En raison d'un grand nombre d'appels, nous vous recommandons de nous contacter par mail ou via votre Espace Client. Merci de votre compréhension.
Menu
Aide

Complémentaire santé responsable : de quoi parle-t-on ?

Devis Assurance Santé

Le saviez-vous ? La quasi-totalité des mutuelles santé sont dites responsables (99,6 des contrats souscrits en 2010, selon le ministère de la santé).
Un contrat responsable est un label, apposé aux mutuelles santé qui répondent à certaines contraintes et niveaux de remboursement. En échange, leur fiscalité est allégée : ils coûtent moins cher à l’assuré.

Ce principe a été mis en place en 2006 pour répondre à deux enjeux : assurer un remboursement minimal à tous et réduire le déficit de la Sécurité sociale. La logique est la même que pour les dispositifs du médecin traitant et du parcours de soins coordonnés, introduits la même année.

Depuis le 1er avril 2015, la législation intègre une nouvelle logique : favoriser l’accès aux soins, grâce à des seuils et limites de remboursement. Ce qui a un impact sur les tarifs des mutuelles santé.

Une mutuelle accessible à tous et garantie à vie

La mutuelle responsable répond d’abord à un enjeu de solidarité. Vous avez des soucis de santé et craignez de ne pas trouver de mutuelle ? Avec un contrat responsable, on ne vous demande pas de questionnaire de santé avant l’adhésion.
Vous avancez en âge et votre consommation de soins augmente ? Votre mutuelle ne peut pas vous résilier parce que vous coûtez trop cher. Votre contrat est garanti à vie : c’est ce que l’on appelle la garantie viagère. De votre côté, vous avez le droit de mettre fin à votre relation en résiliant votre mutuelle.

Une prise en charge minimale garantie

Une mutuelle responsable prend toujours en charge le ticket modérateur sur les soins suivants :

  • les consultations chez votre médecin traitant ou le médecin correspondant.
  • les médicaments remboursés par la Sécurité sociale à hauteur de 65%, c’est-à-dire ceux dont le service médical rendu est majeur ou important.
  • les analyses médicales.

Les contrats responsables remboursent au moins deux actes de prévention par an parmi la liste suivante :

  • Le scellement des sillons qui limite le risque de caries sur les dents.
  • Le détartrage complet qui favorise votre santé buco-dentaire.
  • Le bilan du langage oral ou écrit pour faciliter la scolarité de votre enfant.
  • Certains vaccins pour éviter des maladies graves comme la coqueluche ou l’hépatite B.
  • Des actions de dépistage pour prévenir l’hépatite B, les troubles de l’audition ou l’ostéoporose.

Une incitation à l’auto-modération des dépenses de soins

L’Assurance maladie estime que l’assuré doit conserver à sa charge un minimum de dépenses, à des fins pédagogiques ou de modération de sa consommation de soins de santé. Ainsi, un contrat responsable ne peut jamais rembourser :

  • La participation forfaitaire de 1 euro après votre visite chez le médecin.
  • Les franchises médicales sur les boîtes de médicaments ou votre transport en ambulance.
  • Vos dépassements d’honoraires si vous n’avez pas respecté le parcours de soins coordonnés.

Depuis le 1er avril 2015 : un meilleur accès aux soins

Une nouvelle logique : favoriser l’accès de tous aux soins. C’est l’un des grands enjeux de la réforme de la santé de Marisol Touraine. Pour que les soins coûtent moins chers et que tous soient incités à y recourir, de nouveaux seuils et plafonds de remboursement sont prévus.

NOUVEAUX MONTANTS DE REMBOURSEMENT POUR L’OPTIQUE

Les mutuelles doivent proposer un remboursement minimal des lunettes pour conserver leur qualité « responsable ». Le remboursement ne peut pas être inférieur à 100% de la base de remboursement de la Sécurité sociale. Ce qui est très faible : cette somme se monte à 4,45 euros pour une correction simple, et guère plus des verres progressifs ou multifocaux.

Toutefois, pour les montants exprimés en euros, l’article R-871-2 du Code de la Sécurité sociale prévoit différentes seuils en fonction de la correction. Le forfait ne peut pas être inférieur à 50 euros pour les verres les plus simples et 200 euros pour les verres multifocaux ou complexes.

Jusqu’à présent, de nombreux contrats ne proposaient pas ou peu de remboursements optiques. L’avantage si vous n’avez pas de lunettes : vous payez moins cher votre mutuelle. Désormais, il faut intégrer ces garanties même si vous n’en avez pas besoin.

Le remboursement de la monture est lui-même limité à 150 euros. Il ne peut avoir lieu qu’une fois tous les deux ans, sauf pour les mineurs ou en cas d’évolution de la correction. Cette mesure intervient davantage dans la logique de contrôle des dépenses de l’Assurance maladie.

De même, le remboursement maximal de la mutuelle responsable ne peut excéder une certaine somme. L’idée? Inciter les opticiens à limiter le prix de vente des lunettes, sur lesquelles ils réalisent d’importantes marges. La somme est fixée à 470 euros pour une monture et des verres simples et peut aller jusqu’à 850 euros pour les verres les plus complexes. A noter cependant : presqu’aucune mutuelle ne dépassait ces montants en 2014.

RÉGULATION DES DÉPASSEMENTS D’HONORAIRES

Dernière limite de remboursement : les consultations des médecins n’ayant pas adhéré au Contrat d’accès aux soins. Leurs tarifs sont fixés librement et parfois de manière très excessive. L’objectif est de limiter l’inflation sur les prix en incitant les praticiens à limiter leurs tarifs.

La prise en charge de la mutuelle responsable ne peut plus excéder 125% de la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS). Pour une consultation de généraliste ou de spécialiste de secteur 2, cela équivaut à 51,75 euros. Depuis 2017, elle est limitée à 100%, ce qui signifie que les dépassements d’honoraires ne sont plus pris en charge. Elle doit de plus être inférieure à la prise en charge proposée par le même contrat pour les dépassements d’honoraires des médecins conventionnés. La différence doit être au moins équivalente à 20% du tarif de la consultation.

Concrètement, le tableau des garanties de chaque mutuelle vous indique un montant de remboursement pour les médecins adhérant au CAS et les autres.

VERS UNE AUGMENTATION DE TARIFS ?

Les mutuelles responsables ont dû se mettre en conformité avec ces nouvelles contraintes. Les mutuelles souscrites à partir du 1er avril 2015 les respectent nécessairement, à moins de renoncer à la qualité « responsable ».

Concrètement, votre assureur ou organisme de prévoyance avait deux choix. Il pouvait :

  • soit « responsabiliser » votre mutuelle , c’est-à-dire lui intégrer les nouvelles exigences légales. Il se pouvait alors que la cotisation augmente en même temps que la couverture. Cela dit, tout dépendait de la politique tarifaire de l’assureur.
  • soit ne pas modifier votre offre actuelle, qui perd donc sa qualité « responsable ». La taxe qui pèse sur le contrat monte à 14%. Votre tarif augmentait d’environ 6%.

Si vous n’êtes pas satisfait de l’évolution de votre tarif ou de vos garanties, il est toujours possible de résilier votre mutuelle santé, en respectant un préavis de deux à trois mois.

Sur le même thème

Gastro-entérite : comment éviter la contamination

L’hiver est propice aux épidémies. Grippe, bronchite, gastro-entérite… la liste est longue et il n’est pas rare de contracter l’une ou l’autre de ces maladies, particulièrement au moment des fêtes. L’une des plus contagieuses est la gastro-entérite. Elle peut être d’origine bactérienne (intoxication alimentaire) ou virale. Nous vous proposons ici quelques conseils pour s’en prémunir et passer un hiver en bonne santé, ou tout du moins sans gastro !

Tout savoir sur la carte Vitale

Elle est petite, verte, ressemble à une carte de crédit… Totalement gratuite, la carte Vitale atteste de votre immatriculation et de vos droits à l’Assurance Maladie. Valable partout en France, elle facilite et accélère vos remboursements.

Comparatif mutuelle santé

Vous souhaitez trouver une assurance santé adaptée à vos besoins et au meilleur tarif ? Pour bien comparer les mutuelles, voici les éléments à regarder avec attention.

Se faire rembourser son appareil auditif

L’appareil auditif aussi appelé audio-prothèse est un appareillage permettant d’amplifier le son à l’oreille d’une personne souffrant d’un déficit auditif. Celui-ci peut s’avérer très onéreux puisque son prix peut varier entre 950 euros et 2 000 euros pour les plus performants. Quelles sont les différences entre ces appareillages? comment être bien remboursé? on vous répond.

Quelle assurance pour un étudiant ?

Être étudiant implique de nombreux changements dans la vie. Pour vivre sereinement votre indépendance, il va falloir passer par plusieurs étapes : premiers appartements, jobs, stages ou encore voitures… Pour vous faciliter les choses, nous vous proposons une offre rentrée concernant l’assurance habitation, auto et santé.

L’OPTAM : qu’est ce que c’est ?

L’OPTAM ( Option pratique tarifaire maîtrisée) anciennement le CAS (Contrat d’accès aux soins) désigne un contrat signé entre l’assurance maladie et les médecins conventionnés, c’est à dire les médecins qui ont adhéré à cette convention. 

Comment choisir la meilleure mutuelle dentaire ?

Du simple soin de détartrage aux soins plus complets comme la pose de prothèses dentaires, les actes dentaires sont multiples. Et leurs remboursements disparates. Il est primordial de faire le point sur ses besoins avant de choisir un contrat de complémentaire santé adapté et réduire votre reste à charge.

Tout comprendre aux dépassements d’honoraires et leur remboursement

Votre consultation n’a pas été prise en charge intégralement? le reste à charge sur votre séance de spécialiste vous semble important malgré le remboursement de la sécurité sociale et de votre mutuelle? Il est fort possible que le professionnel de santé visité pratique des dépassements d’honoraires. Les dépassements d’honoraires sont fréquents en France, principalement lors de consultations de spécialistes, chirurgiens, ou anesthésistes. Ils sont pourtant encadrés par la sécurité sociale et facilement repérables pour le patient. Qu’est-ce qu’un dépassement d’honoraire ? Qui peut effectuer ces dépassements? Combien serez-vous remboursé de votre consultation? On vous explique le fonctionnement.

Remboursement des semelles orthopédiques

Conçues sur mesure, les semelles orthopédiques, ou orthèses plantaires, compensent diverses affections du pied et soulagent la douleur qui y est liée. En cas de troubles légers ou modérés, elles constituent une alternative simple et non invasive à la chirurgie. Comment sont-elles remboursées ?

ACS – L’aide à la complémentaire santé

L’aide à la complémentaire santé ou ACS, parfois aussi appelée « chèque-santé », est une aide financière pour payer sa mutuelle. Elle se présente sous la forme d’une attestation à présenter à sa mutuelle, qui indique le montant à déduire des cotisations annuelles. L’aide à la complémentaire santé a été remplacée en 2019 par la complémentaire santé solidaire CSS.

Plus d'actualités...

Mise en place du FPU

1 février 2022 - Remboursements, Santé

Dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale, depuis le 1er janvier 2022, un Forfai [···]

Lire la suite >

Des fêtes en toute sécurité

23 décembre 2021 - Auto, Habitation, Santé

Une bougie mal éteinte, un mauvais geste au moment d’ouvrir une huître, un niveau d’alco [···]

Lire la suite >

Décryptage PLFSS 2022

6 décembre 2021 - Santé

Le projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) pour 2022 a été définitivement adopté [···]

Lire la suite >

Quel impact du CBD sur la santé ?

22 novembre 2021 - Santé

Depuis juin 2021 et l’autorisation de sa vente en France, le CBD a le vent en poupe. Il a la r [···]

Lire la suite >

Comment se protéger contre le coronavirus ?

5 mars 2019 - Santé

À moins d’avoir été coupé du monde depuis 1 mois, vous n’avez pas pu échapper aux discussions [···]

Lire la suite >